คือประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันรายเดี่ยว โดยคุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยจากโรคภัยไข้เจ็บต่าง ๆ ครอบคลุมถึงการเจ็บป่วยเล็กน้อยซึ่งไม่จำเป็นต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล และการเจ็บป่วยหนักที่จำเป็นต้องนอนรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล ประกันสุขภาพคุ้มครองอะไรบ้างนั้น ขึ้นอยู่กับแผนความคุ้มครองของแต่ละแผน บางแผนอาจคุ้มครองรวมถึงโรคเฉพาะหรือโรคร้ายแรง เป็นต้น

โดยปกติการแจ้งเคลมผลประโยชน์กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพจะทำได้ เมื่อผู้เอาประกันภัยได้รับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยเป็นเหตุให้ต้องรับการรักษาเมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (waiting period) แล้ว โดยบริษัทประกันภัยจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลที่มีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตราฐานทางการแพทย์ ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ หรือเอกสารแนบท้าย (ถ้ามี)

ผลประโยชน์สามารถแบ่งได้เป็น 2 กรณี

• กรณีผู้ป่วยใน ผู้เอาประกันภัยสามารถเคลมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในกรณีที่มีความจำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ประกันภัยสุขภาพทั่วไป คุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาไม่เกินที่ระบุไว้ตารางผลประโยชน์กรมธรรม์ เช่นค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ายา ค่าบริการทางการแพทย์ เป็นต้น ถ้ามีค่าใช้จ่ายที่เกินจากความคุ้มครองที่กำหนดตามแผนประกันภัย ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายส่วนต่างนั้นเอง


• กรณีผู้ป่วยนอก ผู้เอาประกันภัยสามารถเคลมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในกรณีที่ไม่มีความจำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในส่วนนี้จะคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาไม่เกินที่ระบุไว้ในตารางผลประโยชน์กรมธรรม์ เช่นการบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย ค่ายา เป็นต้น

มีกรณีไหนบ้าง ที่บริษัทประกันภัยไม่คุ้มครอง โดยทั่วไปบริษัทประกันภัยไม่คุ้มครองในกรณีดังนี้

• กรณีที่ผู้เอาประกันภัยฉ้อฉลประกันภัย:
• ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในระยะเวลาไม่คุ้มครอง (waiting period)
• ความเจ็บป่วยที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) กรณีนี้มีข้อยกเว้น ผู้เอาประกันภัยควรศึกษาในเอกสารเงื่อนไขและความคุ้มครองก่อนทำประกันภัย

การยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยสามารถทำได้หรือไม่

     โดยปกติสามารถทำได้ โดยการแจ้งบริษัทประกันภัยเป็นลายลักษณ์อักษร โดยทางบริษัทประกันภัยจะทำการคืนเบี้ยประกันภัยหลังจากหักเบี้ยประกันภัยสำหรับระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ได้ใช้บังคับมาแล้วออก ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยแจ้งยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยภายใน 15 วัน (Freelook period) นับจากวันที่ได้รับกรมธรรม์ประกันภัยจากบริษัทและบริษัทประกันจะคืนเบี้ยโดยสามารถหักค่าใช้จ่ายของบริษัทได้ไม่เกิน 500 บาท